Žiadateľ – vlastník*, správca vedenia*                                                                                                          *nehodiace sa škrtnite
Meno a priezvisko:		
Rodné číslo:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                             Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Jarovce
                                                                            Palmová 1
                                                                            851 10  Bratislava 59

Žiadosť o určenie podmienok uvedenia miestnej komunikácie III. a IV. triedy 
na území mestskej časti Bratislava-Jarovce do pôvodného stavu – porucha vedenia

ulica:		pred domom č.:		
z dôvodu:		
pre správcu, vlastníka vedenia: 	
v čase (dátum)	od:		do:		konečná úprava bude vykonaná do:		
vykonávateľ:		

	vozovka	chodník	iné	
rozkopávka	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	
							
výkopok	šírka [m], dĺžka [m], výmera[m2]	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	

	Za rozkopávku a konečnú úpravu  bude zodpovedný	
	vykonávateľ	stavebný dozor investora	
Meno a priezvisko			
Zamestnávateľ			
č. tel. (prac.)			

Prílohy:
•	situácia širších vzťahov
•	situačný nákres s okótovanou rozkopávkou a voľnou šírkou vozovky, resp. chodníka (na mapovom podklade v mierke 1:200
•	stanovisko správcu pozemnej komunikácie

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa